심장판막 질환
판막 질환의 치료
<약물치료>
판막질환을 완치시키는 약물은 없다. 그러나 약물은 증상을 완화하고 심장의 부담을 줄이고 박동을 조절하는 역할을 함으로서 치료에 도움을 줄 수 있다. 다음은 심장 판막 질환자에게 흔히 처방하는 약물이다.
디기탈리스 - 가장 흔히 사용하는 약물로 심장의 구동력을 증가시켜 증상을 완화시킨다.
이뇨제 - 체내 염분과 수분을 감소시켜 증상을 완화시킨다.
항응고제 - 혈전 생성을 방지한다.
혈관이완제 - 혈관을 이완시켜 혈압을 낮춘다.
칼슘통로차단제 – 심장의 수축력을 감소시켜 압력의 차이를 줄임으로써 질환의 악화를 방지하여 수술 시기를 연장한다.
<수술적 치료>
1) 풍선을 이용한 판막 질환의 확장요법
풍선을 이용한 판막의 확장요법은 삼첨판막 협착증이나 폐동맥 판막 협착증에서 사용되었으나 병변의 위치를 정확히 파악해 시술하는 것이 아니므로 근치적인 시술법으로 자리 잡지 못했다. 승모판막 협착증에서도 풍선을 이용한 판막의 확장 요법이 시도되었지만 합병증의 발생빈도가 높아 특정한 조건에서만 시도하고 있다. 대동맥 판막 협착증에서는 성공률이 낮아 구미에서는 거의 시도 하지 않고 있다.
2) 금속 판막 치환술
금속 판막은 혈액에 해를 적게 입히는 특수 합금을 이용하여 혈액이 흐르는 한 방향으로 문이 열리게 만든 장치이다. 약물 치료 밖에는 손쓸 방법이 없었던 당시 처음 개발된 Starr valve는 판막을 교체하는 획기적인 치료 판막 질환의 생존률을 높였다.
최근까지 판막질환의 표준적인 치료법으로 사용되며 많은 생명을 구했지만 사실 여러 가지 문제점을 가지고 있다. 가장 큰 문제는 금속이 혈액과 만나 혈전이라는 큰 부작용을 유발시키기 때문에 수술 후 항응고제를 지속적으로 복용해야 한다는 것.
항응고제의 복용으로 인한 출혈성 경향 때문에 여자의 경우 임신과 출산에 어려움이 있으며, 항응고제와 반응을 일으킬 수 있으므로 음식물 섭취 시 항상 유의해야 하고, 위내시경이나 장내시경 등의 검사나 치과 치료 시에도 어려움이 있다. 또한 뇌경색 등의 합병증이 생길 수 있고 혈전증의 발생을 미리 예측하기도 어렵다. 여러 개선된 모델이 출시되었지만 아직도 금속판막 치환술을 받은 환자의 10년 생존률은 60%대에 머물고 있다. 승모판막 치환술을 받는 경우에는 심실의 기능 유지에 기여하는 건삭이나 유두근을 파괴하여 시간이 갈수록 심근 기능의 저하가 발생할 수 있다.
3) 조직 판막 치환술
조직판막은 금속 판막의 단점을 보완하기 위해 고안되었으며, 소의 심낭이나 돼지의 판막을 이용하여 만든 판막으로 항응고제를 투여하지 않아도 된다는 장점이 있다. 그러나 닳기 때문에 수명이 짧아 10-15년 이내에 재수술해야 한다는 번거로움이 있으며, 크기가 제한되어 있어 작은 판막이 필요한 4세 미만의 환자에는 사용할 수 없고 이물질이 들어있는 이종 판막이라 염증이 있는 경우에는 사용에 제한을 받는다.
조직판막 치환술 역시 10년 생존률은 60%대에 머물고 있다. 조직판막을 이용한 승모 판막 치환술도 금속판막처럼 건삭이나 유두근을 파괴하여 심근 기능의 저하를 초래하여 재수술시에는 심장 기능이 떨어질 수 있다.
4) 동종 판막 이식술
사람의 판막을 이식하는 방법이다. 심내막염 환자나 연령이 낮은 선천성 심장병 환자에서 판막 치환을 필요로 할 때 사용된다. 가장 큰 장점은 염증에 대한 강한 저항력. 생체에 가장 근접하여 면역 반응이 적은 것이 강점이다.
한 동안 이종 판막 (동물의 조직을 이용한 판막)의 단점을 극복할 수 있는 판막은 동종 판막이라는 견해가 지배적일 정도였으나, 사후에 판막 기증을 받아야 하므로 얻을 수 있는 개수에 제한이 있다.
5) 종합적 대동맥판막 성형술(CARVAR)과 종합적 승모판막 성형술(COMVAR)
필자가 발표하여 최근 논란이 되고 있는 새로운수술법이다. 항응고제의 복용이 필요 없으면서도 내구성 있는 새로운 판막성형술을 연구한 끝에 개발되었다. 환자 개개인의 질환에 맞추어 근부를 성형하므로 수술이 가능한 연령이나 질환에 제한이 없으며, 금속이나 동물 조직 등의 이물질을 사용하지 않으므로 합병증이 적다.
기존의 수술적 치료에서 해부학적 구조와 손상 기전이 다른 모든 환자들에게 일괄적으로 정해진 크기의 판막엽을 적용해 온 이유는, 대동맥 근부의 움직임이 워낙 복잡하여 각 환자에게 꼭 맞는 판막엽의 크기를 정확하게 계산해 내는 것이 불가능하다는 고정 관념 때문이었다.
필자는 1985년 미국에서 전임의로 일할 당시 스승이었던 세계적인 흉부외과 의사 알버트 스타(Albert Starr)[1] 박사와의 대화에서 이상적인 대동맥판막 성형술을 개발해내기 위해서는 ‘대동맥 근부의 움직임의 분석’과 ‘판막엽의 적절한 크기 계산’이 필요하다는 것을 깨달았고, 이후 이를 계산해 내기 위해 22년 간 연구를 지속한 끝에 본 수술법을 개발하게 되었다.
1. 종합적 대동맥 판막성형술(CARVAR 수술)
환자 각각의 대동맥 근부의 움직임을 관찰하여 계산해낸 크기의 ring을 삽입하여 질환이 있는 근부를 교정하게 된다. 환자 자신의 심낭이나 소의 심낭을 이용해 판막을 재건하므로 금속 판막처럼 항응고제의 복용이 필요 없고 조직 판막처럼 얼개가 없어 염증이 있는 경우에도 적용이 가능하다. 선천성 기형을 포함한 모든 대동맥 판막 질환에 안전하게 적용할 수 있다. CARVAR 수술은 1997년 32세의 말판 증후군을 가진 환자에서 처음 시행되었으며, 미국, 일본, 유럽 등의 학회에서 발표되고 지난 12년 동안 450 여명의 대동맥 환자에게 시행되어 수술 사망률 0.4%, 생존률 97.6%이라는 높은 생존률을 보이고 있다.
2. 종합적 승모판막 성형술(COMVAR)
종합적 승모판막성형술(COMVAR 수술)은 기존의 카펜티어 판막, 듀란의 판막 성형술이 환자의 자연적인 혈류 역학과 판막의 자연스러운 움직임에 변화를 가져 오는 단점을 개선하는 데 초점을 맞춘 수술법이다. 뿐만 아니라, 판막을 ‘치환’하는 과정에서 건삭이나 유두근 등 심장의 정상적인 구조물을 파괴할 수 있는 기존의 수술법과는 달리, 정상적인 구조물을 보존하고 성형하므로 심장 기능의 보존을 도모할 수 있다.
** 판막 수술의 시기
금속판막이나 조직판막 모두 항응고제 복용이나 10-15년 만에 재수술을 받아야 하므로 삶의 질이 저하되는 것을 감수해야 하는 부담이 있다. 따라서 가능한 한 수술 시기를 지연하는 것이 정석이었다. 그러나 지연시키다가 수술 시기를 놓쳐 심장 비대가 상당히 진행된 후에 수술을 받게 되면 저하된 심근 기능이 회복되지 않아 수술 후 급사하거나 추가로 심장이식술을 받게 되는 경우도 있었다. 그러나 판막 성형술(CARVAR와 COMVAR 수술)은 수술 후에도 삶의 질에 큰 변화 없이 생활할 수 있어 질환이 진행되어 심장에 손상을 받기 전인 조기에 수술적 치료법을 선택할 수 있는 장점이 있다.
덧붙임>
긴 글 읽어 주셔서 감사합니다.
새로운 수술법에 대한 논란들을 지켜보면서, 많은 분들의 이해를 돕기 위한 충분한 설명이 부족하지 않았나 하는 반성을 하고 있습니다. 기존의 수술법으로 현재 어떤 흉부외과 의사보다도 많은 수술을 집도하고 환자들이 회복하는 과정을 지켜보면서, 더 나은 수술 방법과 더 나은 삶의 질에 대해 고민한 끝에 새로운 수술법을 개발하게 되었습니다.
현재 모 인터넷 매체의 지속적인 보도처럼 본 수술법이 기존의 수술법에 비해 안전하지 않다면 굳이 본 수술법으로 대체하지 않았겠지요. 손바닥으로 태양을 가릴 수 없듯이 진실은 밝혀지는 것이라, 현재 많은 논란과 근거 없는 비난들이 고되게 느껴질 때도 있지만 저는 새 수술법이 많은 환자들에게 높은 삶의 질을 제공하고 판막 수술의 새로운 지평을 열 것이라 확신합니다. 이해하기 쉽게 수술법을 설명하고자 노력했지만, CARVAR 수술 자체나 제기된 문제점에 대해 궁금한 점이 있는 분은 댓글을 달아주시면 성심 성의껏 답해드리겠습니다.
